В страховых компаниях осознают необходимость реформирования ОМС. Об этом шла речь на заседании `круглого стола` `Актуальные вопросы развития системы ОМС`, приуроченного к ее 15-летию.



Дают - бери



`За страховыми компаниями в ОМС закреплены три основные функции, - сообщил заместитель генерального директора СМК `Русский Мир` Евгений Ривин. - Во-первых, это сбор финансовых средств с последующей оплатой услуг медучреждений, во-вторых, контроль качества оказания медицинских услуг и, в-третьих, защита прав застрахованных`.

Одной из основных задач в деле защиты этих прав на данный момент является `отстаивание интересов застрахованных при навязывании им платных медицинских услуг`.

Исполнительный директор СМК `РЕСО-Мед` Федор Михайлов обнаружил интересный парадокс в работе системы ОМС: `Если в 1997 году можно было говорить о мизерном финансировании здравоохранения, которое составляло тогда 65-70 млн руб. в месяц, то в 2006 году этот показатель уже составляет почти 800 млн руб. Но при этом 12-кратном росте медики продолжают вымогать деньги`.

Ф. Михайлов сделал вывод: видимо, за несколько лет недофинансирования системы у ее участников сформировалась устойчивая готовность: у одних -платить, а у других - брать. Живучесть этого стереотипа г-н Михайлов объяснил недостаточным знанием пациентами своих прав и неготовностью их отстаивать.



Где платят за количество, там и приписки



За 2005 год в 13 страховых компаний Петербурга, специализирующихся на ОМС, было направлено более 29 млн счетов от поликлиник и стационарных лечебных учреждений. Такой вал счетов просто невозможно проконтролировать. Потому еще одним нарушением, совершаемым медиками, являются приписки. Пациент от них впрямую не страдает, но зато может быть нанесен ущерб бюджету страховых компаний.

Каждый страховщик - участник системы ОМС может привести множество примеров. Так, по данным Ф. Михайлова, в 2005 году в Петербурге страховщики оплатили 1163 счета за лечение... холеры (впрочем, страховщики допускают, что здесь могла быть обычная ошибка оператора: ведь в стандартной форме отчета все болезни обозначают специальными цифровыми кодами, и ошибка в написании одного знака может полностью изменить код заболевания).

Компания `РЕСО-Мед` за 2005 год получила такие счета: 17 человек посещали лечебные учреждения более 100 раз в году, 534 человека - 50-94 раза; 22,5 тыс. человек - 10-40 раз (при этом средний показатель, по которому рассчитывается объем финансирования ОМС, составляет 7,5-8 посещений в год на человека). Один гражданин, согласно медицинским счетам, посетил поликлинику 181 раз за год; зафиксировано и 29 случаев, когда были выписаны счета на лечение давно умерших петербуржцев.

Долю приписок в общей сумме счетов присутствовавшие на `круглом столе` страховщики оценили не менее чем в 10-20%.

Также нередки случаи, когда по территориальной системе ОМС (а это внебюджетный фонд) поликлиники требуют оплатить услуги, которые должны финансироваться из бюджета.

В 2005 году, например, петербургскими страховщиками было оплачено 640 счетов за лечение туберкулеза, 31 тыс. счетов - за оказание психиатрической помощи, 48,6 тыс. - за лечение заболеваний, передающихся половым путем, и 2,8 млн - за диспансерный осмотр. Это те случаи, которые не подлежали оплате в системе ОМС, но страховщики по недосмотру пропустили эти счета.



Пассивная оборона



`Согласно правилам работы в системе ОМС мы должны проверять до 5% счетов больниц и до 1,5% счетов поликлиник, - сказал Е. Ривин. - Мы же проверяем гораздо больше - 30% и 5% соответственно`.

Труд проверяющих страховщики оплачивают из своего фиксированного вознаграждения, которое в Петербурге является одним из самых низких в стране - менее 2% от суммы средств, поступающих в компанию.

Тем не менее, кроме проверки счетов, страховщики осуществляют еще 2 вида контроля - медико-экономическую экспертизу (выборочное изучение историй болезни) и экспертизу качества медицинской помощи. Чаще всего последняя проводится по жалобе больного, и если для удовлетворения его требований потребуется рассмотреть жалобу в суде, то по закону страховщик обязан оказать клиенту и судебную поддержку.

Интересные цифры привел руководитель экспертной службы СМК `АСК-Мед` Юрий Ярошевский: за 2005 год в эту компанию поступило 1023 жалобы, из них 40 - на качество лечения; за 5 месяцев 2006 года поступило уже 964 жалобы (38 - на качество). Почти треть жалоб связана с дополнительным взиманием денег у пациентов.

По словам г-на Ярошевского, за 2005 год компания помогла вернуть гражданам 94 тыс. руб. незаконных поборов за медицинские услуги, за 5 месяцев 2006 года - уже 46 тыс. руб.



Как укрепить систему ОМС



`Система сдельной оплаты, зависящая от количества визитов к врачу, неизбежно влечет за собой и назначение дополнительных визитов, и приписки. Нельзя платить за процесс лечения - нужно платить только за его результат. Если мы сможем правильно сформулировать, какой результат мы хотим получить, мы будем экономически стимулировать медиков к осуществлению того, что нужно городу, а не будем идти у них на поводу, увеличивая число медработников и повышая им зарплаты`, - резюмировал

Ф. Михайлов.

По мнению Е. Ривина, для того чтобы ликвидировать приписки и поднять качество лечения, в систему ОМС нужно внести ряд изменений.

Во-первых, нужно поменять систему тарификации. Так, в поликлиниках систему, основанную на оплате каждого посещения, нужно заменить на систему оплаты законченного случая поликлинического обслуживания.

Во-вторых, нужно разработать более детальную программу госгарантий: как считает Е. Ривин, деньги с пациентов берут еще и потому, что она не содержит конкретного перечня случаев, оплачиваемых из системы ОМС.

Также необходимо составить четкую формулярную роспись лекарственных средств и расходных материалов, оплачиваемых по программе госгарантий: `пока их нет, страховщикам работать крайне сложно`.

Наконец, должна быть введена система медико-экономических стандартов, для того чтобы пациентам было гарантировано необходимое, но не прописывали ненужное.

Кроме того, страховщики настаивают и на принципиальных изменениях системы ОМС. Так, директор по маркетингу СМК `АСК-Мед` Татьяна Долинина утверждает: `ОМС должно являться страхованием в подлинном смысле этого понятия. Во всех развитых странах реально существуют страховые принципы в здравоохранении. Страхование основано на принципах статистики и на перераспределении средств, собираемых с каждого. А далее уже здоровый платит за больного. При этом нужно формировать страховые резервы.

У нас сейчас в ОМС явно недостаточно хорошо работают страховые принципы: ЕСН платят не все, государственного финансирования не всегда хватает, и из-за нехватки средств большинство компаний либо не формирует резервы, либо, если формирует, их может забрать ТФ ОМС для покрытия долгов тех компаний, у которых резервов нет. Это неправильно, и не зря министр М. Зурабов и вице-премьер Д. Медведев обещают вскоре разработать новый закон об ОМС, в котором принципы формирования резервов обязательны. Только такая система может реально работать`.



Многие новшества потребителям не понравятся



Также страховщики предлагают ввести в работу поликлиник систему частичного фондодержания, которая заставит сотрудников поликлиник экономить.

В системе частичного фондодержания деньги на прикрепленное население отдают в руки врача общей практики. Этот врач будет рассчитываться с узкими специалистами, которых вынужден будет привлекать для консультации, если сам окажется не в состоянии разобраться с какой-то проблемой (полным фондодержанием подобная система взаиморасчетов была бы в том случае, если бы семейный врач рассчитывался и со стационарами, и, может быть, даже со скорой помощью, но пока речи об этом нет).

Семейный врач не будет рассчитываться с другими специалистами наличными - на самом деле за него рассчитается страховая компания из специально созданного фонда. Очевидно, что при таком раскладе резко возрастет значимость страховых медицинских компаний. Страховщик должен будет контролировать, кто, куда, кого и зачем направил, или почему не направил.

Надо полагать, что такое нововведение населением будет воспринято без особого восторга, поскольку потребует болезненной ломки устоявшихся стереотипов с предпочтением стационарной помощи. Но без этого нововведения деньги по-прежнему будут размазывать по стационарам, в которых сложно получить современную качественную помощь. Сейчас систему частичного фондодержания экспериментально внедряют в нескольких регионах России, но Петербург и Ленобласть в их число не входят.