К исходу 2005 года в Территориальном фонде ОМС (ТФ ОМС) Петербурга зарегистрировано несколько сотен случаев, когда пациентам были возвращены деньги, которые их незаконно вынудили заплатить за услуги государственных медучреждений
Среднестатистический пример врачебного вымогательства может быть рассмотрен на примере письма в ТФ ОМС от одного из пострадавших: `...На `скорой` я был доставлен в больницу и помещен в кардиологическое отделение с диагнозом `предынфарктное состояние, приступ мерцательной аритмии`. Уже в первые часы мне было предложено оплатить лечение. Я сказал, что эти услуги должны быть оплачены по страховому полису. На это мне ответили, что в таком случае лечение ограничится парой капельниц, а наркоза при электроимпульсной терапии (разряд 5000 вольт) может вообще не быть. Фактически мне отказали в необходимом лечении, и я был вынужден за него заплатить`.
Подобные случаи происходят и в поликлиниках, где больным (обладателям полиса ОМС) предлагают заплатить за прием врача-специалиста или за диагностические обследования.
Плоды просвещения
Согласно Закону `О медицинском страховании граждан в Российской Федерации` защитой прав застрахованных должны заниматься их страховые компании, деятельность которых контролирует ТФ ОМС.
За последние 2-2,5 года качество работы страховщиков в системе ОМС Петербурга заметно повысилось. Этому способствовало ужесточение требований фонда к своим партнерам (возобновление в 2004 году тендеров при выборе уполномоченных страховщиков, а также несколько случаев исключения компаний-нарушителей из системы ОМС). Более осведомленными в правовом отношении стали сами пациенты.
По сообщению исполнительного директора ТФ ОМС Санкт-Петербурга Юрия Михайлова, в 2003 году бюджет фонда, направленный на информирование пациентов, составил небольшую по петербургским меркам сумму в 200 тыс. руб. В 2004 году она возросла в 3 раза - до 600 тыс. руб, а в 2005-м составила 1,4 млн руб.
- Задача была одна - стимулировать обращения граждан с жалобами на дефекты работы медучреждений и страховых компаний, - сказал Ю. Михайлов.
За 2 года число обращений в терфонд выросло с 15 тысяч до 30 тысяч.
На начальном этапе специалистам фонда нередко самим приходилось решать проблемы горожан в медучреждениях, хотя это задача страховой компании, бездействие которой в данном случае - признак непрофессионализма. Сегодня в работе со своими застрахованными компании стали заметно активнее.
Механизм защиты
По словам руководителя отдела по работе с гражданами ТФ ОМС, к. м. н., врача с 20-летним стажем, юриста Геннадия Лопатенкова, в тех случаях, когда с обладателя полиса ОМС требуют оплатить услуги, входящие в перечень гарантированной государством Территориальной программой ОМС, он должен немедленно позвонить в страховую компанию, выдавшую ему полис. Если по каким-либо причинам это сделать не удалось и деньги все-таки решено заплатить, нужно соблюсти главное требование: платить деньги только в официальном порядке и сохранить все чеки. После этого следует обратиться в свою страховую компанию.
- Заявление с требованием возврата денег необходимо подать в письменном виде с приложением всех чеков или других подтверждающих оплату документов, - отметил Г. Лопатенков. - Страховая компания должна рассмотреть ваше заявление в месячный срок и прислать вам письменный ответ. В случае отказа вернуть деньги к письму нужно приложить копию акта медико-экономической экспертизы, и оно должно содержать фразу: `Данное решение вы можете обжаловать в ТФ ОМС`. Если этого нет - ваша компания работает не по правилам.
Надо помнить, что действующие в госучреждениях правила запрещают предлагать пациенту платные медуслуги, если он в письменном виде не отказался от предложенных ему бесплатных услуг. Если от пациента такого согласия не получили, есть все основания говорить о том, что его ввели в заблуждение и полученные от него деньги подлежат возврату. Наш опыт показывает: когда в больнице или поликлинике видят, что имеют дело с человеком, знающим правила оказания платных медуслуг, ему все необходимое находят за счет средств ОМС.
Такая законопослушность медиков объяснима: в 2005 году в Петербурге уже становятся обычными случаи, когда пациенты добивались возврата своих денег не только от страховщиков, но и напрямую от медицинских учреждений.
Досудебная защита прав граждан на бесплатное медицинское обслуживание в Петербурге в I полугодии 2005 года
Организация Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке
Число случаев, Из них Из них Сумма
всего удовлетворено с материальным возмещения,
возмещением руб.
ТФ ОМС 1040 1040 1 10 950,0
Страховые
компании 5336 5311 100 243 181,0
ИТОГО 6376 6351 101 254 131,0
Судебная защита прав граждан
Всего рассмотрено 17 судебных дел
В иске отказано по 8 делам
Иск удовлетворен по 9 делам
Сумма возмещения
по удовлетворенным искам 787 615,99 руб.
Информация ТФ ОМС Петербурга |